Cukrzyca występuje u zwierząt w średnim i starszym wieku, najczęściej u psów mających 7-9 lat. W występowaniu tej endokrynopatii znaczenie ma płeć. Obecnie suki chorują znacznie rzadziej niż kiedyś (obecnie 55%, wcześniej 70%) ze względu na powszechność wykonywania zabiegów sterylizacji w młodym wieku, co przyczynia się do spadku zachorowalności w związku z brakiem okresu porujowego. Rasy, u których cukrzyca występuje najczęściej, to: samojedy, teriery (australijski, tybetański, cairn, west highland white), sznaucery miniaturowe, beagle, pudle miniaturowe, toy pudle. Do ras, u których cukrzyca pojawia się znacznie rzadziej, należą: boksery, owczarki niemieckie i golden retrievery. TYPY CUKRZYCY U PSÓW Cukrzyca typu I (cukrzyca pierwotna, insulinozależna, wymaga stałego podawania insuliny) Jest to najczęściej występujący typ cukrzycy u psów. Do postaci tej doprowadza brak insuliny w wyniku zniszczenia komórek beta wysepek Langerhansa. Postać tę mogą powodować czynniki o podłożu: • autoimmunologicznym, • infekcyjnym, • genetycznym (predyspozycje rasowe), • przeciwciała przeciwko komórkom beta (ich obecność), • idiopatycznym. Cukrzyca typu II (cukrzyca pierwotna, insulinoniezależna) Podczas tego typu cukrzycy dochodzi do względnego niedoboru insuliny. Możemy mieć również do czynienia z całkowitym brakiem insuliny. Charakterystyczne są zaburzenia czynności komórek beta oraz insulinooporność narządów docelowych (głównie wątroby, mięśni i tkanki tłuszczowej). Insulinooporność jest przyczyną wzmożonej produkcji glukozy w wątrobie, równocześnie mamy do czynienia ze zmniejszonym wchłanianiem glukozy przez tkanki. Do powstania tego typu cukrzycy mogą przyczynić się: otyłość, amyloid odkładający się w obszarze wysp trzustkowych, czynniki genetyczne. Jest to najczęstsza postać cukrzycy u kotów, u psów występuje rzadko. Cukrzyca wtórna Pojawia się w wyniku występowania innych chorób, które prowadzą do zniszczenia komórek beta (np. zapalenie trzustki, rak trzustki), nadmiernego wydzielania hormonów powodujących insulinooporność (somatostatyny, hormonów tarczycy, kortyzolu). Może być wynikiem stosowania leków diabetogennych: glikokortykosteroidów, progestagenów. W tej postaci cukrzycy nie zawsze stosuje się insulinę, gdyż jawna postać pojawia się u psów podatnych na cukrzycę. Obniżona tolerancja glukozy, np. cukrzyca w czasie ciąży Ten typ cukrzycy ma u psów raczej niewielkie znaczenie (istotna u ludzi). Za jej odpowiednik uznaje się cukrzycę związaną z okresem porujowym (diestrus) u suk. Cukrzyca u psów poniżej 12 miesiąca życia Przyczyną jest aplazja lub przedwczesna utrata żywotności komórek beta trzustki. Patofizjologia Zdecydowany wpływ na powstanie cukrzycy ma niedobór insuliny z równoczesnym wydzielaniem glukagonu. Całkowity lub względny brak insuliny w znacznym stopniu zaburza przemiany węglowodanów, tłuszczów i białek. Glukagon przyczynia się do zwiększonej produkcji glukozy (tab. 1). Objawy kliniczne W zależności od stopnia zaawansowania tego złożonego zaburzenia metabolicznego i jego postaci (niepowikłanej, powikłanej) mogą występować różne objawy. Najczęściej spotykane są cztery, tzw. klasyczne: • wielomocz (poliuria), • nadmierne pragnienie (polidypsja), • wzmożony apetyt (polifagia), • utrata masy ciała (choć może występować prawidłowa masa ciała, a nawet otyłość). Oprócz nich mogą występować inne, takie jak: • ślepota spowodowana zaćmą (50% psów z rozpoznaną cukrzycą w ciągu 6 miesięcy, 80% w ciągu 16 miesięcy od rozpoznania choroby), • choroby układu moczowego, • choroby trzustki, • stwardnienie kłębuszków nerkowych (u psów rzadko), • słaba okrywa włosowa, • nadciśnienie tętnicze. Podczas badania klinicznego, omacując jamę brzuszną pacjenta chorego na cukrzycę, możemy stwierdzić powiększenie wątroby. Niektóre psy chore na cukrzycę niepowikłaną mogą być w dobrej kondycji fizycznej i dość często właśnie tak jest. W przypadku cukrzycy powikłanej kwasicą ketonową (DKA, diabetic ketoacidosis) lub nieketonowym zespołem hiperosmolarnym (HHS, hyperosmoler nonketoic syndrome) mamy do czynienia z ciężkimi objawami ogólnymi, takimi jak: apatia, brak apetytu, wymioty oraz zmniejszenie pobierania wody (tab. 2). Oprócz objawów typowych dla cukrzycy, w przypadku gdy jest to proces wtórny w stosunku do innych chorób, obserwujemy objawy typowe dla choroby podstawowej. Podobnie jak u ludzi, u psów możemy mieć do czynienia z zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN, multiple endocrine neoplasme). Obserwujemy wtedy, obok cukrzycy, współwystępujące inne zaburzenia hormonalne, jak: nadczynność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy. Rozpoznanie cukrzycy Rozpoznanie stawiamy na podstawie: • wywiadu (ogólne samopoczucie psa, ilość pobieranej wody, oddawanego moczu etc.); • „klasycznych” objawów, jak PU/PD, polifagia, spadek masy ciała; • badania poziomu cukru we krwi – wykazanie trwałej hiperglikemii na czczo powyżej 8,4 mmol/l, względnie >150 mg/dl; • glikozurii występującej równocześnie z hiperglikemią; • bardzo pomocne jest oznaczanie poziomu fruktozamin w surowicy, gdyż na ich stężenie nie mają wpływu inne choroby. Dodatkowo określają one poziom glukozy we krwi na przełomie 2-3 tygodni; • występowanie ketonurii (cukrzyca powikłana). Nadczynność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy, leki (np. glikokortykosteroidy, progestageny, leki moczopędne) są najczęstszymi przyczynami cukrzycy. W przeciwieństwie do kotów, u psów nie obserwujemy hiperglikemii postresowej. W związku z tym w przypadku wyeliminowania innych chorób (zwłaszcza zespołu Cushinga), przy których obserwujemy hiperglikemię, z bardzo dużym prawdopodobieństwem możemy u psa podejrzewać cukrzycę już przy samym podwyższonym stężeniu glukozy we krwi. Najlepiej zbadać krew w gabinecie za pomocą glukometru, bezpośrednio po pobraniu. Można to badanie wykonać również w laboratorium, ale wtedy należy użyć próbek przeznaczonych do określenia poziomu glukozy w surowicy, by uniknąć zafałszowania wyników. Hiperglikemia równocześnie z obecnością glukozy w moczu potwierdza cukrzycę. Wykazanie jedynie samej glikozurii nie wystarcza do postawienia diagnozy, gdyż glukoza w moczu może występować również przy innych chorobach, np. nerek. Jednak w przypadku cukrzycy zwykle mamy do czynienia z wysokim ciężarem właściwym (> 1,035-1,040), a w przypadku glikozurii występującej przy chorobach nerek często w zakresie normy. Bardzo przydatnym badaniem, zwłaszcza w monitorowaniu leczenia cukrzycy i w rozpoznawaniu tej endokrynopatii, jest określenie poziomu fruktozamin. Są to zglikolizowane białka surowicze. Określają one poziom glukozy w przeciągu 2-3 tygodni. Jeśli mamy do czynienia ze stale podwyższonym poziomem glukozy we krwi, obserwujemy wzrost ich poziomu powyżej 374 µmol/l. Choroby nerek, układu moczowego, niedoczynność tarczycy, lipemia, sposób odżywiania nie mają wpływu na wynik badania. W zależności od stopnia zaawansowania tego złożonego schorzenia metabolicznego mogą występować zmiany w zakresie norm wielu wskaźników biochemicznych. Wynika to z faktu, iż mamy do czynienia z licznymi zaburzeniami dotyczącymi przemian węglowodanów, białek i tłuszczów. W związku z tym obserwujemy: • hiperglikemię, • wzrost poziomu fruktozamin, • wzrost poziomu enzymów wątrobowych, • podwyższony poziom cholesterolu i trójglicerydów, • wzrost amylazy, • wzrost lipazy, • spadek poziomu T4, • spadek poziomu albumin, • spadek poziomu białka całkowitego. Leczenie cukrzycy, powikłania Leczenie ma na celu poprawę jakości życia zwierzęcia. W przypadku prawidłowej terapii u psa nie powinny występować „klasyczne” objawy. W związku z tym, iż najczęstszą postacią jest cukrzyca typu I (insulinozależna), chore zwierzęta wymagają stałego leczenia insuliną i regularnych badań kontrolnych w lecznicy. Do każdego pacjenta powinno się podchodzić indywidualnie i wykonywać bardzo szerokie badania krwi (profil diagnostyczny), badanie moczu łącznie z posiewem w przypadku ewentualnych infekcji. W razie wątpliwości, niezadowalających wyników leczenia insuliną, należy wykonać testy czynnościowe dotyczące chorób endokrynologicznych (zwłaszcza niedoczynność tarczycy i nadczynność kory nadnerczy). Cukrzycowa kwasica ketonowa Jest to jedno z najpoważniejszych powikłań. Występuje przy cukrzycy nieleczonej lub leczonej nieprawidłowo. Jest wynikiem zaburzenia przemiany materii u pacjentów z cukrzycą. Brak insuliny powoduje, iż komórki zamiast wykorzystywać glukozę jako energię, zaczynają spalać tłuszcz. Dochodzi do powstania ciał ketonowych, które dostają się do krwi i krążą po organizmie. Pojawiają się objawy cukrzycowej kwasicy ketonowej: brak apetytu, wymioty, apatia. Ciała ketonowe są obecne w moczu, czasem we krwi. Leczenie musi być podjęte natychmiast, ponieważ stan ten zagraża życiu i wymaga hospitalizacji pacjenta. W pierwszej kolejności należy zastosować dożylną płynoterapię, podać insulinę, leczyć zakażenie obecne na terenie jamy ustnej, układu moczowego. Po ustabilizowaniu ogólnego stanu pacjenta i ustaleniu właściwej dawki insuliny dalsza terapia przebiega w domu. Hipoglikemia Znaczny spadek poniżej normy poziomu glukozy we krwi jest powikłaniem groźnym dla pacjenta. Przyczynami hipoglikemii mogą być: • prawidłowa dawka insuliny, równocześnie brak przyjmowania odpowiedniej dawki pokarmu, wynikający np. z braku apetytu lub zaburzenia pracy przewodu pokarmowego, np. wymiotów, biegunki; • znaczny wysiłek fizyczny i wzrost zapotrzebowania komórek na glukozę (w przypadku takiej sytuacji należy zmniejszyć dawkę insuliny); • zbyt wysoka dawka insuliny. Objawy hipoglikemii to: niepokój, drgawki, nietypowe zachowanie (niektóre psy nie chcą jeść i są bardzo spokojne). W razie ich wystąpienia należy jak najszybciej podać glukozę i przewieźć psa do lecznicy weterynaryjnej. Zaćma Najczęściej występujące powikłanie cukrzycy. Jej powodem jest wysokie stężenie glukozy we krwi, czego efektem są zmiany w soczewce oka. Dochodzi do przenikania glukozy z krwi do cieczy wodnistej oka, a następnie do soczewki. W soczewce następuje przemiana glukozy w sorbitol i kumulacja tego związku. Do rozwoju zaćmy dochodzi w wyniku zwiększonego napływu wody do soczewki, którego przyczyną jest wzrost ciśnienia osmotycznego we wnętrzu soczewki w wyniku kumulacji sorbitolu. Częstotliwość występowania tego powikłania zależy od czasu trwania hiperglikemii i zaawansowania choroby. Zaćma może wystąpić u 50% psów, u których cukrzyca została rozpoznana w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Natomiast wraz z trwaniem choroby odsetek psów, u których może występować to zaburzenie, rośnie i w ciągu 16 miesięcy od rozpoznania wynosi 80%. Stąd bardzo ważne jest regularne badanie wzroku u psów z cukrzycą oraz przestrzeganie diety i podawanie właściwych dawek insuliny, aby ograniczyć (na ile to możliwe) lub opóźnić w czasie wystąpienie zaćmy. Fot. 1. Gucio zdrowy, przed chorobą. Insulinoterapia u psów Konieczne jest obniżenie stężenia glukozy we krwi do 10 mmol/l (180 mg/dl) przez większość dnia. Najniższa wartość nie powinna spadać poniżej 5 mmol/l (90 mg/dl). Obecnie na rynku dostępnych jest wiele preparatów zawierających insulinę pochodzenia wieprzowego, wołowego, rekombinowana, ludzka. Oprócz pochodzenia różnią się one czasem działania. Wyróżniamy: krótko działające, średnio długo działające, długo działające. W przypadku psa najlepsza jest insulina wieprzowa i ludzka, gdyż zwierzęta te mają insulinę o budowie identycznej ze świńską i podobną do ludzkiej. 1. insuliny długo działające: • insulina ultralente (wieprzowa lub ludzka); • insulina protaminowo-cynkowa (PZ 90% insulina wołowa, 10% wieprzowa); • glargina (rekombinowana, ludzka, o bardzo długim działaniu); • insulina detemir (rekombinowana, ludzka, o bardzo długim działaniu). 2. insuliny średnio długo działające: • insulina lente (wieprzowa, w postaci zawiesiny cynkowej); • insulina izofanowa (NGU, rekombinowana i ludzka). 3. insuliny krótko działające: • neutralna lub krystaliczna (rekombinowana i ludzka, stosujemy w cukrzycowej kwasicy ketonowej – CKK). Do każdego przypadku należy dobrać insulinę indywidualnie, gdyż czas jej działania zależy od indywidualnego metabolizmu. NADCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY U PSÓW Obok cukrzycy jest najczęstszym zaburzeniem endokrynologicznym u psów. Przewlekle podwyższony poziom glikokortykosteroidów w surowicy jest przyczyną złożonych zmian w organizmie. Wyróżniamy trzy postacie nadczynności nadnerczy: • nadczynność przysadkowa – 85-90% przypadków, z których ok. 20% to gruczolak przysadki mikroadenoma – 50% ( 1 ), wolna tyroksyna FT4 – 0,38 ng/dl (norma 1-4). Równocześnie z Caninsulinem i Vetorylem (zachowując odstęp między lekami minimum 2 h), dołączono także eltroxin w dawce 10 µg/kg 2 x dziennie (50 µg co 12 h). W obrazie USG stwierdzono, że gruczoł tarczowy był niepowiększony, miąższ o cechach przebudowy pozapalnej typowej dla niedoczynności, bez zmian ogniskowych. Poziomy glukozy i fruktozaminy utrzymywały się w zakresie normy. Pies czuł się ogólnie dobrze. Właścicielka nie zaobserwowała typowych objawów nadczynności nadnerczy, jak PU/PD, żarłoczność. Powikłaniem cukrzycy była zaćma cukrzycowa, jako wynik sporych wahań poziomu glukozy przed ustabilizowaniem zaburzeń hormonalnych. Dodatkowo wpływ na jej pojawienie się miały niewłaściwe podawanie insuliny i nieprzestrzeganie diety przez właścicieli (kilkukrotne nieprzestrzeganie zaleceń). Zaćma wystąpiła po ok. 1,5 roku od pierwszego incydentu wysokiego poziomu glukozy w surowicy krwi. Mimo problemów z widzeniem pies czuł się dobrze, chętnie jadł i pił, wychodził na spacery. Występowały jednak przemijające (początkowo) objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, jak: otępienie, agresywność, chwilowe nierozpoznawanie właścicieli, zaburzenia koordynacji, kręcenie w kółko. Objawy ustępowały samoistnie, jednak w niedługim czasie powracały z coraz większym nasileniem. Poziomy hormonów tarczycy, kortyzolu, wskaźników biochemicznych pozostawały w zakresie normy. Najprawdopodobniej przyczyną zaburzeń neurologicznych był gruczolak przysadki. Właścicielka postanowiła uśpić zwierzę, co nastąpiło po niemal 3 latach przyjmowania insuliny, Vetorylu i eltroksinu (tab. 4, 5, 6). PODSUMOWANIE Cukrzyca, nadczynność kory nadnerczy i niedoczynność tarczycy są zaburzeniami wewnątrzwydzielniczymi najczęściej występującymi u psów. Cukrzyca może być jedynym zaburzeniem endokrynologicznym lub być powikłaniem innego zaburzenia hormonalnego, np. nadczynności kory nadnerczy. Podczas tego schorzenia u około 20% psów obserwujemy hiperglikemię związaną z opornością insulinową, która mija po ustabilizowaniu stanu pacjenta (unormowaniu poziomu kortyzolu). Wysoki poziom kortyzolu zaburza również funkcjonowanie tarczycy, przyczyniając się do obniżenia hormonów tarczycowych – T4, FT4. Dlatego tak ważne są dokładne badania krwi (profil diagnostyczny, określenie poziomu hormonów tarczycy, wykluczenie nadczynności kory nadnerczy i innych schorzeń) w przypadku znacznych wahań poziomu glukozy, które nie są spowodowane błędami w podawaniu, dawkowaniu insuliny i nieprzestrzeganiem diety. Autor: lek. wet. Marzena Zmarlak Gabinet weterynaryjny Felican-Vet, Warszawa Zdjęcia: Z zasobów autorki Streszczenie: Cukrzyca (diabetes mellitus) jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych u psów. W przebiegu schorzenia dochodzi do zaburzenia gospodarki wodorowęglanowej, białkowej i tłuszczowej. Przyczyną tych nieprawidłowości jest absolutny lub względny niedobór insuliny. U niektórych psów możemy stwierdzić występowanie równocześnie innych chorób endokrynologicznych. Jest to zjawisko podobne do występującej u ludzi mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN, multiple endocrine neoplasme). Przykładem może być towarzysząca cukrzycy psów niedoczynność tarczycy lub nadczynność kory nadnerczy z równoczesnym występowaniem niedoczynności tarczycy. Przejdź do następnej strony